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醫(yī)械創(chuàng)新資訊
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國家醫(yī)保局：2023年，嚴查骨科、心內(nèi)科賬本

日期:2023-04-28
瀏覽量：2257

“2023年，嚴查全國醫(yī)院，骨科、心內(nèi)科耗材賬本，拉開帷幕！”


01

國家醫(yī)保局開會：嚴查骨科、心內(nèi)科賬本！
就在剛剛（4月27日，17：17分），國家醫(yī)保局最新發(fā)布，2023年全國打擊欺詐騙保專項整治工作會議在京召開，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委相關負責人參加。
會議強調(diào)，各級醫(yī)保部門要聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，重點藥品耗材，虛假就醫(yī)、藥品倒賣等重點騙保行為，加強大數(shù)據(jù)監(jiān)管應用，強化部門協(xié)同，深入推進2023年專項整治工作。
這意味著，2023年針對骨科、心內(nèi)、血透等高值耗材領域的醫(yī)保大檢查將拉開帷幕！
值得注意的是，去年國家醫(yī)保局發(fā)布22年醫(yī)保飛檢文件，在高值耗材領域僅涉及骨科、血透、心內(nèi)，今年的檢查范圍進一步擴大，還擴圍至檢查、檢驗、康復理療等重點領域！
在去年的醫(yī)保飛檢文件下發(fā)后，國務院督導組就立即集結出發(fā)，開啟全國第九次大督查。19個國務院督查組分赴19個?。▍^(qū)、市）開展實地督查工作。
此后，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布文章《醫(yī)保飛行檢查入駐云南被檢機構首日見聞 不放過任何一個疑點》，透露出更多飛檢細節(jié)。
在正式入駐被檢定點醫(yī)療機構首日，飛行檢查組的任務就是對該院醫(yī)?；鹗褂们闆r“倒查兩年半”。
據(jù)悉，這次飛行檢查，大到“費用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”，檢查組嚴格把握檢查要點和風險點，對每一項可能存在違法違規(guī)風險的行為都給予嚴密審查。
由此來看，今年醫(yī)保飛檢，在高值耗材領域的檢查力度只會更進一步加大！
02

中紀委密集通報！骨科心內(nèi)科成徹查重點
去年，在國家高壓巡查之后，許多大型醫(yī)院被處以天價罰款，其中還不乏國家頂級大三甲被暫停相關服務。
據(jù)中紀委密集通報：
22年1月，北京市醫(yī)保局通報北京前海股骨頭醫(yī)院以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出，被開出天價罰單約1.42億元。

22年4月，國家醫(yī)保局通報武漢同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)保基金支付達2334.36萬余元。最終，武漢同濟醫(yī)院不僅收到合計5900余萬元的罰款，還被責令暫停骨科8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。
近日，在人民日報發(fā)布的相關主題文章中，也曝光了醫(yī)院骨科耗材亂象。業(yè)內(nèi)人士表示：“目前來看，骨科高值耗材近年來發(fā)生騙保情況確實比較頻發(fā)而且嚴重。通常有‘以次充好’、‘重復利用’等”。
不難看出，針對骨科等高值耗材領域的醫(yī)保違規(guī)，并牽扯出的購銷領域腐敗回扣問題，已經(jīng)成為國家監(jiān)管重點。多番巡查高壓之下，隱藏在醫(yī)院與企業(yè)之間的隱秘利益鏈將被一一挖出。
那么下一步，國家醫(yī)保局針對高值耗材領域的專項飛檢，將會查什么？怎么查？
03

國家醫(yī)保局文件：劍指23年高值耗材專項檢查
近日，據(jù)江蘇醫(yī)械圈微信公眾號消息，國家醫(yī)保局關于《骨科、冠狀動脈介入、血液凈化等檢查工作指南（2023版）》文件流出。
該文件明確：由于目前出現(xiàn)了價格虛高、過度使用、虛構多記等群眾反映強烈、社會關注度高的突出問題，為進一步深入推進骨科高值醫(yī)用耗材醫(yī)保專項洽理，結合相關臨床診療規(guī)范及基金監(jiān)管實踐，制定本指南。
《指南》更進一步指出，23年專項檢查，主要檢查以下骨科高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品：
在查出的違規(guī)問題方面，主要針對以下四類：
值得注意的是，《指南》還明確提出，23年針對骨科等高值耗材的專項檢查，不僅僅要開展數(shù)據(jù)先行，實地查醫(yī)院高值醫(yī)用耗材相關的賬本：包括病例、票據(jù)、耗材合格證標簽（條形碼）、進銷存數(shù)據(jù)、費用清單、影像記錄等資料；還要安排相關人員針對科室、人員進行走訪，對篩查疑點問題進行摸排，為信息小組、財務小組下一步檢查提供方向。
更值得注意的是，23年的骨科高值耗材專項檢查，還要啟動大數(shù)據(jù)檢查！
包括提取醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)骨科住院病人信息、耗材采購信息、耗材結算信息以及醫(yī)保后合數(shù)據(jù)，并對惠者住院時間、醫(yī)院骨科手術量、手術類型、高值醫(yī)用耗材使用量等等信息進行提取篩選，結合相關投訴舉報、常見違規(guī)問題行為進行全方位檢查！
在醫(yī)保大數(shù)據(jù)檢索下，信息流、數(shù)據(jù)流正逐漸匯集到一起，一些隱藏已久的問題隨之暴露出來。一場席卷全國的高值耗材領域醫(yī)保檢查風暴即將來臨！

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