醫(yī)療器械的安全性和有效性直接關(guān)系到人民群眾的生命健康，國(guó)家高度重視醫(yī)療器械的質(zhì)量安全和創(chuàng)新發(fā)展。醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)，是指在符合條件的醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)中，對(duì)擬申請(qǐng)注冊(cè)的醫(yī)療器械（含體外診斷試劑）在正常使用條件下的安全性和有效性進(jìn)行確認(rèn)的過程[1]。醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)是產(chǎn)品研發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過臨床試驗(yàn)獲得有效數(shù)據(jù)是評(píng)估醫(yī)療器械是否安全有效的重要方式之一。因此，試驗(yàn)數(shù)據(jù)的質(zhì)量也關(guān)系到醫(yī)療器械是否能最終獲批上市。2021年（截至9月），國(guó)家藥品監(jiān)督管理局相繼出臺(tái)了一系列醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)相關(guān)的規(guī)章制度及修訂文件，包括《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療器械注冊(cè)與備案管理辦法》《體外診斷試劑注冊(cè)與備案管理辦法》《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（征求意見稿）》《體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》《醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》等，由此可見國(guó)家對(duì)于醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)范化管理的力度[2-6]。下面主要對(duì)我院醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)層面質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，從臨床試驗(yàn)參與各方的角度分析原因，結(jié)合我院的現(xiàn)狀提出改進(jìn)措施。

01、資料與方法

我院2016—2021年承接的49項(xiàng)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)涉及的項(xiàng)目包括：Ⅲ類器械44項(xiàng)、Ⅱ類器械2項(xiàng)、體外診斷試劑3項(xiàng)，涉及醫(yī)療器械種類包括：脊柱融合系統(tǒng)、負(fù)壓引流系統(tǒng)、冠狀動(dòng)脈支架、顱腦引流套裝、注射用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠、鼻腔黏膜修復(fù)凝膠、人工牙種植體系統(tǒng)、外科補(bǔ)片、激光手術(shù)系統(tǒng)、沖擊波治療儀、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、超聲刀系統(tǒng)、取栓裝置、人造血管、微波治療機(jī)、修復(fù)生物膜、左心耳封堵器系統(tǒng)、電子腹腔鏡、腔靜脈濾器、髂靜脈支架、血栓抽吸導(dǎo)管系統(tǒng)、空心纖維透析器等多種類型醫(yī)療器械，入組病例數(shù)1 435例。按照《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查要點(diǎn)》（2016年第98號(hào)）[7]以及《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)檢查要點(diǎn)及判定原則》（藥監(jiān)綜械注〔2018〕45號(hào)）[8]進(jìn)行自查，機(jī)構(gòu)質(zhì)控員通過核對(duì)源文件與病例報(bào)告表（case report form, CRF）中的數(shù)據(jù)信息一致性、原始資料的完整性、知情同意書的簽署、醫(yī)療器械管理和使用的文件記錄、合并用藥記錄、不良事件的記錄和判定，以及通過查閱醫(yī)院信息系統(tǒng)溯源受試者在我院的門診及住院就診信息等檢查內(nèi)容，共計(jì)發(fā)現(xiàn)問題321個(gè)。涉及問題包括：原始數(shù)據(jù)不完整、原始記錄與病例報(bào)告表數(shù)據(jù)或原始記錄之間數(shù)據(jù)不一致、不良事件判斷依據(jù)不充分、醫(yī)療器械管理記錄不完整、方案偏離未進(jìn)行上報(bào)、數(shù)據(jù)溯源問題、研究人員資質(zhì)授權(quán)問題、知情同意書簽署不規(guī)范、試驗(yàn)期間開具違禁藥品、合并用藥漏記、嚴(yán)重不良事件（serious adverse events, SAE）漏報(bào)、隨機(jī)問題等。現(xiàn)通過回顧性分析的方法，回顧性總結(jié)分析醫(yī)療器械質(zhì)控過程發(fā)現(xiàn)的問題，并通過案例分析的方法舉例說明。

02、存在的問題

按照問題種類進(jìn)行分類，如圖1所示，我機(jī)構(gòu)在試驗(yàn)過程發(fā)生問題比例最高的依次為不良事件的判定（32.71%）、臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)不一致（25.23%）、原始數(shù)據(jù)記錄不完整（10.59%）、合并用藥漏記（9.03%）、醫(yī)療器械管理（8.41%）等。

2.1 不良事件的判定和記錄問題

《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》中規(guī)定，不良事件（adverse event, AE）是指在臨床試驗(yàn)過程中出現(xiàn)的不利的醫(yī)學(xué)事件，無論是否與試驗(yàn)用醫(yī)療器械相關(guān)[6]。在質(zhì)控中我們發(fā)現(xiàn)，研究者在臨床試驗(yàn)過程中對(duì)不良事件的判斷概念不清晰，部分研究者認(rèn)為只有與醫(yī)療器械相關(guān)的受試者損害才判斷為不良事件，很多術(shù)后的并發(fā)癥研究者均未進(jìn)行判定；同時(shí)，仍有少數(shù)研究者對(duì)試驗(yàn)期間異常的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未進(jìn)行判定或判定的依據(jù)不充分，例如：異常試驗(yàn)檢查結(jié)果判斷為“異常有臨床意義”，未判斷為不良事件，也未記錄是否為并發(fā)癥或病史，異常試驗(yàn)檢查結(jié)果研究判定標(biāo)準(zhǔn)前后不一致等問題。

2.2 試驗(yàn)數(shù)據(jù)不一致問題

質(zhì)控過程中發(fā)生數(shù)據(jù)不一致問題主要為病例報(bào)告表（CRF）與原始病歷數(shù)據(jù)不一致；原始記錄之間不一致，包括醫(yī)療記錄與其他試驗(yàn)過程源文件不一致等，例如病程記錄中知情同意書（informed consent form, ICF）簽署時(shí)間與實(shí)際ICF簽署時(shí)間不一致；醫(yī)療器械管理記錄與其他原始記錄不一致等，例如器械使用登記表中型號(hào)記錄與住院病程記錄中器械型號(hào)不一致；分中心小結(jié)表中數(shù)據(jù)與原始數(shù)據(jù)不一致，例如不良事件信息、研究小組成員分工等與原始記錄不一致。

2.3 原始數(shù)據(jù)記錄不完整問題

臨床試驗(yàn)過程原始數(shù)據(jù)記錄不完整的問題主要包括方案中要求記錄的入選排除條件在病歷記錄中未完整記錄且未提供原始文件，部分標(biāo)準(zhǔn)無法核實(shí)；AE及合并用藥等信息的開始及結(jié)束時(shí)間，AE的處理情況，AE與研究用藥關(guān)系判斷，合并用藥的用法用量等信息原始病歷中記錄不全，CRF中的記錄無法核對(duì)；檢查報(bào)告單收集不全，研究者未及時(shí)打印簽字；臨床試驗(yàn)方案要求收集的醫(yī)療器械指標(biāo)和部分其他數(shù)據(jù)未記錄等問題。

2.4 合并用藥漏記

臨床試驗(yàn)過程中除了方案中有特殊規(guī)定以外，一般要求收集試驗(yàn)過程受試者使用的所有藥物，用于試驗(yàn)結(jié)束后統(tǒng)計(jì)分析是否影響醫(yī)療器械安全性和有效性以及是否構(gòu)成統(tǒng)計(jì)分析的混雜因素。質(zhì)控員通過核對(duì)臨床試驗(yàn)源文件以及溯源醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system, HIS）包括門診病歷、住院醫(yī)囑、受試者日記卡、開藥信息等記錄，發(fā)現(xiàn)存在部分受試者在試驗(yàn)過程有合并用藥記錄，但是訪視記錄、CRF或電子數(shù)據(jù)采集（electric data capture, EDC）中未記錄的現(xiàn)象。

2.5 醫(yī)療器械管理問題

在臨床試驗(yàn)過程中，主要研究者對(duì)申辦者提供的試驗(yàn)醫(yī)療器械和對(duì)照醫(yī)療器械有管理責(zé)任[1]。試驗(yàn)過程中出現(xiàn)醫(yī)療器械交接單或檢測(cè)報(bào)告收集不完整，未將試驗(yàn)過程所使用的所有型號(hào)收集完整；醫(yī)療器械運(yùn)輸、接收、儲(chǔ)存、分發(fā)、回收與處理等過程記錄數(shù)量不一致；醫(yī)療器械使用、廢棄或返還的數(shù)量與申辦者提供的數(shù)量不一致；醫(yī)療器械保存條件不滿足方案要求等問題。

2.6 其他問題

除了上述出現(xiàn)比例較大的問題外，質(zhì)控中還發(fā)現(xiàn)臨床試驗(yàn)實(shí)施過程存在以下問題，例如知情同意書由法定代理人簽署且未記錄原因；試驗(yàn)過程發(fā)生方案偏離未進(jìn)行書面報(bào)告；CRF或EDC中臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)無法在源文件中溯源；醫(yī)院信息系統(tǒng)中溯源發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)過程中受試者在其他科室住院研究者未記錄嚴(yán)重不良事件（SAE）；研究執(zhí)行人員未經(jīng)過主要研究者授權(quán)；試驗(yàn)過程中受試者使用方案中有違禁的藥品，研究者卻未記錄原因；研究人員給受試者進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)時(shí)誤使用其他中心的隨機(jī)號(hào)等問題。

03、原因分析

對(duì)于發(fā)現(xiàn)的質(zhì)控問題，機(jī)構(gòu)在第一時(shí)間反饋給研究團(tuán)隊(duì)并進(jìn)行督促整改，同時(shí)也對(duì)問題產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析。臨床試驗(yàn)是一項(xiàng)需要多方配合完成的工作，因此造成試驗(yàn)過程出現(xiàn)問題的原因也是多方面的。一方面原因來自研究機(jī)構(gòu)及研究者。臨床試驗(yàn)研究者是試驗(yàn)的實(shí)施者，直接關(guān)系到臨床試驗(yàn)的質(zhì)量，在試驗(yàn)過程中，研究者往往因?yàn)槊τ谂R床和科研工作而投入試驗(yàn)的精力較少。器械臨床試驗(yàn)與藥物臨床試驗(yàn)不同之處還在于對(duì)研究者的要求更高，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)操作和專業(yè)能力直接影響器械的有效性和安全性評(píng)價(jià)。研究者對(duì)于臨床試驗(yàn)法規(guī)學(xué)習(xí)欠缺，想當(dāng)然地用臨床工作的標(biāo)準(zhǔn)來開展臨床試驗(yàn)，不重視試驗(yàn)方案的要求。臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的管理制度也相對(duì)不完善，醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)管理使用藥物臨床試驗(yàn)管理體系，未針對(duì)器械的特殊性進(jìn)行區(qū)別管理。同時(shí)，臨床試驗(yàn)協(xié)調(diào)員（clinical research coordinator, CRC）作為臨床試驗(yàn)研究團(tuán)隊(duì)中重要的成員，在器械臨床試驗(yàn)中參與較晚，早期醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)無專職CRC或配備的CRC專業(yè)性也明顯不足。例如我院醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)從2018年起才全面配備CRC，行業(yè)內(nèi)也少有專業(yè)的醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)CRC。此外，在2016年之前醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)相關(guān)的政策法規(guī)相對(duì)于藥物比較欠缺，醫(yī)療器械種類繁多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，行業(yè)發(fā)展快，國(guó)家出臺(tái)的相關(guān)的政策指南未能滿足行業(yè)需求。另一方面原因來自申辦者或合作研究組織（contract research organization, CRO）公司。申辦者是醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的發(fā)起、管理的機(jī)構(gòu)，是臨床試驗(yàn)質(zhì)量的第一責(zé)任人。法規(guī)中明確規(guī)定，申辦者應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的真實(shí)性、合規(guī)性負(fù)責(zé)，同時(shí)要求建立完善的臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理體系，以保證臨床試驗(yàn)質(zhì)量[1]。隨著創(chuàng)新醫(yī)療器械的不斷出現(xiàn)，臨床試驗(yàn)的組織管理難度增加，對(duì)于申辦者有較大的挑戰(zhàn)。早期醫(yī)療器械研發(fā)行業(yè)發(fā)展較藥品研發(fā)投入小，經(jīng)驗(yàn)少，方案設(shè)計(jì)有缺陷或可操作性不強(qiáng)；申辦者在建立規(guī)范的質(zhì)量管理體系方面有所欠缺，未建立體系或體系形同虛設(shè)；另外，申辦者法規(guī)意識(shí)不強(qiáng)，委派監(jiān)查員履職不到位，也是醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)領(lǐng)域比較普遍的現(xiàn)象。綜上所述，醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量問題的發(fā)生是由多方認(rèn)識(shí)不到位，履職不充分等原因造成的。

04、改進(jìn)措施

針對(duì)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)控過程發(fā)現(xiàn)的問題，機(jī)構(gòu)展開深入的分析，提出了以下舉措。

（1）建立研究者持續(xù)培訓(xùn)機(jī)制。根據(jù)國(guó)家近幾年出臺(tái)的法規(guī)建立專門的醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)管理體系文件并對(duì)研究者進(jìn)行培訓(xùn)，特別是醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)實(shí)際操作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括知情同意書的簽署事宜；篩選入組以及隨訪期完整的數(shù)據(jù)記錄；原始記錄與CRF的一致性；安全事件以及合并用藥的完整記錄；醫(yī)療器械接收、保存、發(fā)放、回收的全過程管理和記錄等方面；同時(shí)建立針對(duì)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的質(zhì)量管理體系，梳理其質(zhì)量保證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和質(zhì)控的要點(diǎn)。

（2）研究者是臨床試驗(yàn)的實(shí)施者，其專業(yè)水平和責(zé)任心直接決定臨床試驗(yàn)質(zhì)量。機(jī)構(gòu)選擇有能力、有精力、有意愿投入臨床研究工作的研究者參與到試驗(yàn)中，保證研究者的參與度和方案的依從性，保障受試者的權(quán)益和安全。研究者還應(yīng)特別關(guān)注試驗(yàn)期間的安全事件，采取及時(shí)的臨床判斷和妥善的處理，同時(shí)書面記錄和報(bào)告；如實(shí)及時(shí)地記錄試驗(yàn)數(shù)據(jù)，保證真實(shí)、完整和準(zhǔn)確。建立研究者的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)于項(xiàng)目出現(xiàn)重大質(zhì)量問題的研究者提出警告，嚴(yán)重者取消其承擔(dān)臨床試驗(yàn)的資格。定期對(duì)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控問題進(jìn)行通報(bào)，讓全院參與者引以為戒。

（3）機(jī)構(gòu)在選擇臨床試驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注申辦者的專業(yè)能力和經(jīng)驗(yàn)，包括有相關(guān)醫(yī)療器械的研發(fā)和生產(chǎn)資質(zhì)；申辦方在制訂臨床試驗(yàn)方案時(shí)要充分與涉及臨床相關(guān)領(lǐng)域的臨床專家以及統(tǒng)計(jì)學(xué)專家溝通交流，共同制訂出科學(xué)合理且操作性強(qiáng)的臨床試驗(yàn)方案，開展臨床試驗(yàn)應(yīng)具有科學(xué)的依據(jù)和充分的前期資料[8]；申辦者有健全的培訓(xùn)體系，保證試驗(yàn)操作者對(duì)新醫(yī)療器械的操作熟練性，保障受試者權(quán)益和試驗(yàn)治療評(píng)價(jià)；申辦者在醫(yī)療器械領(lǐng)域具有一定的影響力；有健全的臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理體系涵蓋臨床試驗(yàn)全過程；申辦者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)監(jiān)查責(zé)任，建立基于風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)查模式，制訂監(jiān)查標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并選擇符合要求的監(jiān)查員履行監(jiān)查職責(zé)；需要配備專職的CRC協(xié)助研究者開展臨床試驗(yàn)工作等。

05、結(jié)語

醫(yī)療器械關(guān)系到人民群眾身體健康和生命安全，臨床試驗(yàn)是檢驗(yàn)器械有效性和安全性的重要關(guān)卡。國(guó)家臨床試驗(yàn)監(jiān)管部門將臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)果分為“存在真實(shí)性問題”“存在合規(guī)性問題”“符合要求”三類，本研究涉及的我院臨床試驗(yàn)質(zhì)控問題可能沒有涵蓋醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)所有問題，但是隨著臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)備案制的實(shí)施，希望以上內(nèi)容能為大量新增機(jī)構(gòu)提供借鑒[9]。此外，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局也開展了包括臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)核查等在內(nèi)的一系列監(jiān)督檢查工作，保證臨床試驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量[10-11]。國(guó)家定期的通報(bào)和分析也為臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)在質(zhì)量管理方面敲響警鐘。臨床試驗(yàn)是多方參與的一項(xiàng)工作，臨床試驗(yàn)的實(shí)施方和管理方應(yīng)明確各自職責(zé)，共同提高臨床試驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量。隨著國(guó)家日益嚴(yán)格的監(jiān)管和不斷完善的法規(guī)制度，研究者團(tuán)隊(duì)和機(jī)構(gòu)專職人員的投入以及申辦者責(zé)任意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)會(huì)越來越規(guī)范。我國(guó)作為國(guó)際醫(yī)療器械監(jiān)管機(jī)構(gòu)論壇（International Medical Device Regulatory Forum, IMDRF）的成員國(guó)，醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)將用于更多國(guó)際注冊(cè)，不斷提高臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量是長(zhǎng)期的追求目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和器械申辦者要抓住國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)療器械創(chuàng)新研發(fā)的大好契機(jī)，聚焦“卡脖子”問題，各方共同努力，提升我國(guó)醫(yī)療器械的研發(fā)水平。

高值耗材的使用成本在執(zhí)行收費(fèi)后實(shí)時(shí)扣除，并以“預(yù)出庫(kù)”方式記錄，月底結(jié)算時(shí)再以采購(gòu)中心提交的高值耗材“出庫(kù)”數(shù)據(jù)及患者住院號(hào)為單元進(jìn)行“勾銷”，避免醫(yī)用耗材的管理特性，即高值耗材臨床使用中的隨機(jī)性，臨床執(zhí)行收費(fèi)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性，用后結(jié)算模式供貨商開票時(shí)間的滯后性，患者出院結(jié)算時(shí)間的不確定性，成本核算周期前置/后置等問題，從而導(dǎo)致醫(yī)用耗材成本核算中的跨周期、成本核算的不精確等問題發(fā)生。待試點(diǎn)實(shí)施成功后，配合醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)UDI系統(tǒng)全面推廣，技術(shù)上可以保證一般醫(yī)用耗材的收費(fèi)準(zhǔn)確性，將向全場(chǎng)景、全品類的醫(yī)用耗材推廣，且隨著醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)（UDI）最小銷售單元定義逐步明確[3]，可實(shí)現(xiàn)全面的醫(yī)用耗材精細(xì)化成本核算管理。

參考文獻(xiàn)：略