8月29日，中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站再次發(fā)文，透露“心內(nèi)組”“骨科組”“集采組”等醫(yī)保飛檢成員在檢查過程中發(fā)現(xiàn)的具體問題。此輪醫(yī)保飛檢倒查兩年半，一周內(nèi)，中紀(jì)委已連發(fā)兩篇刊文，追蹤飛檢進展。

文章顯示，8月26日晚，云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院會議室燈火通明，國家醫(yī)保飛行檢查組各小組代表逐一匯報檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。自飛行檢查組入駐以來，集中研討會已連開3天。

心內(nèi)組代表指出：“尿沉渣定量檢查通常適用于泌尿科、腎病科、產(chǎn)科及腎臟病變患者，但該院所有科室入院患者均做了該項檢查，部分患者無指征，涉嫌過度檢查，涉及112334人次、疑似違規(guī)金額2246740元……”

據(jù)悉，心內(nèi)組發(fā)現(xiàn)的疑似問題主要包括：尿沉渣定量等無指征檢查，Ⅰ級護理未降低護理級別，重復(fù)收取復(fù)雜手術(shù)特殊刀使用費，DRG分組高靠診斷等，組代表將當(dāng)日檢查小結(jié)投放到大屏幕上，涉及人次、金額與政策依據(jù)一目了然。

骨科組發(fā)現(xiàn)：存在對甲溝炎患者使用全身麻醉、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)收取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)費用等問題。

除大數(shù)據(jù)篩查出的共性問題外，骨科組翻閱300余份病歷，發(fā)現(xiàn)一系列個性問題：“比如病案號90456015的患者，其手術(shù)記錄顯示使用同種異體骨2盒，但記賬與標(biāo)簽均顯示為3盒，存在明顯出入，涉及疑似違規(guī)金額3740元。”

綜合組發(fā)現(xiàn)：根據(jù)云南省藥品目錄規(guī)定，‘龍珠軟膏’、‘銀杏葉片’、‘碳酸鈣D3’等藥品限門診使用，但該院部分住院患者也使用了這些藥品，并進行醫(yī)保結(jié)算。此外，綜合組注意到該院1100余名參保人員，辦理出院后一天內(nèi)又因同一疾病重新辦理入院，疑似存在分解住院問題。

“這個問題涉及金額較大，還要穩(wěn)妥把握，確保有據(jù)可依?！薄翱梢栽倥c院方溝通，做好進一步排查?！逼渌砑娂娞岢鼋ㄗh。

政策組、集采組、財務(wù)組代表匯報的內(nèi)容涉及：醫(yī)療價格自查走過場，部分醫(yī)護人員對醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例和醫(yī)保政策知曉率不高；涉嫌違規(guī)使用未中選藥品及違規(guī)線下采購；疑似存在藥品拼支使用……

小創(chuàng)關(guān)注到，此次飛檢中，骨科、心內(nèi)科高值耗材成為重點檢查對象。

幾天前，中紀(jì)委曾發(fā)文透露飛檢細節(jié)，骨科手術(shù)耗材的數(shù)量、規(guī)格，復(fù)雜手術(shù)特殊刀使用費等都被一一核對。檢查組成員看費用清單、看病案首頁、看手術(shù)記錄、看耗材標(biāo)簽，在對比中查找漏洞、發(fā)現(xiàn)疑點。

中紀(jì)委最新發(fā)文中也透露，發(fā)現(xiàn)骨科耗材手術(shù)數(shù)目和記賬數(shù)目不匹配、心內(nèi)科復(fù)雜手術(shù)特殊刀使用費重復(fù)收取等問題。

今年上半年，骨科接連爆出騙保問題。

2022年4月，國家醫(yī)保局通報，2017年1月—2020年9月期間，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)保基金支付2000余萬元。此外，還發(fā)現(xiàn)其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?107.41萬元。

2022年1月，北京市醫(yī)保局通報，北京前海股骨頭醫(yī)院以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出，被處罰款約1.42億元。

5月31日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。

此輪飛檢倒查兩年半，檢查時間范圍為2020年1月1日以來。

對定點醫(yī)療機構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨檫M行檢查。

針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查。包括基金使用內(nèi)部管理情況，財務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

高值耗材虛記、串換使用問題頻出，但調(diào)查難度并不小。

醫(yī)保研究學(xué)者姜躍杰對賽柏藍器械分析：在骨科診療當(dāng)中，串換、虛記高值耗材的問題頻繁暴露，比如患者使用了4個耗材，最后記錄卻顯示6個；耗材價格是1000元，但記錄上寫的是2000元；住院記錄里面登記的廠家品牌和患者實際植入的完全不是同一個等等。

另有研究者指出，因為有些耗材是植入到體內(nèi)的，手術(shù)一旦結(jié)束也不能取出來，很難有證據(jù)，所以會產(chǎn)生一些違法空間。這類問題的舉報人通?？赡苡泻牟墓?yīng)商、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護等知情者。

據(jù)報道，去年河南六院的骨科騙保問題，即為科室成員與器械商聯(lián)合舉報。國家醫(yī)保局也透露，同濟醫(yī)院騙保問題是收到了舉報線索。

除醫(yī)保檢查顆粒度變細外，國家層面越來越重視社會力量的監(jiān)督作用。

7月5日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于<違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法（征求意見稿）>公開征求意見的公告》。其中，將舉報獎勵的范圍從欺詐騙保行為擴展到所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，并提高了獎勵的標(biāo)準(zhǔn)。

多重監(jiān)管之下，醫(yī)療利益鏈條上的更多隱秘環(huán)節(jié)，也將被一一斬斷。