男性患者，38歲，江西九江人，因突發(fā)性腹痛12h，伴嘔吐，發(fā)熱4h，于11月13日8時急診入院。

患者于11月12日晚上8時許進食晚餐后突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性，無放射他處，尚可忍受，疑“胃痛”發(fā)作，自服胃藥（具體不詳），腹痛無緩解井出現(xiàn)全腹疼痛，伴惡心、畏寒。4h前患者出現(xiàn)嘔吐，為胃內(nèi)容物（量約100ml），無咖啡樣物，伴發(fā)熱，體溫達39℃，到本院急診，擬診“急性腹膜炎”收入住院進一步診治。起病以來，精神緊張，睡眠差，未排大便，有肛門排氣，小便呈淺黃色，量不多，無尿頻、尿急、尿痛，體重?zé)o明顯減輕。

既往有“胃痛”史3年，未予檢查，自服“胃藥”后好轉(zhuǎn)，無肝炎、肺結(jié)核、腎輸尿管結(jié)石。糖尿病、心臟病病史，無外傷、手術(shù)史。

體檢：T39.1℃，P 100次/分，R28次/分，BRP 15/8kPa?；颊呱袂澹纯嗝嫒?，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，被動前屈位，面色蒼白，全身皮膚干燥，彈性差，鞏膜無黃染，皮下無出血點及淤斑，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼窩凹陷。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓兩側(cè)對稱，呼吸促，起伏明顯，雙肺哪診清音，聽診呼吸音請。兩側(cè)對稱，未聞干濕啰音，心界正常，心率100次/分，心律整齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部見外科情況。脊柱四肢無畸形，四肢肢端冷，無水腫，肛門外生殖器未見異常，生理反射存在，未引出病理神經(jīng)反射。

外科情況：腹稍脹，未見腸形、蠕動波，腹式呼吸明顯減弱，全腹腹肌緊張，呈“板狀腹”。壓痛、反跳痛明顯，肝脾觸診不滿意，腹部叩診呈嘭音，肝濁音界消失，移動性濁音陽性，肝區(qū)叩痛陽性，雙腎區(qū)叩痛陰性，腸鳴音較弱。直腸指檢：直腸空虛，直腸前窩有觸痛，未捫及腫物，指套無血跡。

實驗室檢查：

血常規(guī)：血白細胞18.9x109/L，分類：中性0.90，淋巴0.10。血紅蛋白16g/L，血小板251x109/L。血型：“A”型。

尿常規(guī)：尿糖（-），尿酮體（+），尿蛋白（-），尿紅細胞（-）。

生化檢查：血鈉145mmol/L，血鉀4.0mmol/L，血糖5.9mmol/L，血BUN 4.5mol/L，血Cr 101μmol/L,，CO2CP 27mmol/L。

胸腹透視：心肺正常，右膈下可見游離氣體，結(jié)腸稍脹氣，請結(jié)合臨床考慮。

??討論

實習(xí)醫(yī)生A：本病例病情特點：①男性， 38歲，既往有“胃病”史；②突然出現(xiàn)上腹疼痛，繼而擴散至全腹，伴發(fā)熱、嘔吐；③體檢示全腹腹膜炎體征，有脫水表現(xiàn)，肝濁音界消失；④實驗室檢查血白細胞數(shù)及中性分類明顯升高，血生化基本正常，腹部透視右膈下有游離氣體。

實習(xí)醫(yī)生B：根據(jù)患者的病史，起病急，呈板狀腹改變，血白組胞數(shù)升高，腹透見隔下游離氣體等特點，考慮是急性彌漫性化膿性腹膜炎，消化道穿孔，中度等滲性脫水。

教師：分析得好。那么，本病例病因考慮是什么？

實習(xí)醫(yī)生C：患者既往有“胃痛”史3年，治療不規(guī)則，上腹痛反復(fù)發(fā)作，本次起病較為突然，故本病例極可能是胃十二指腸潰瘍穿孔所致。

教師：我同意大家診斷?；颊吒共客敢曁崾居须跸掠坞x氣體，結(jié)合病史，消化道穿孔診斷應(yīng)該不成問題，但至于在消化道那一個部位穿孔，仍未明確，因此，本病例需要做那些檢查可以進一步明確診斷？

實習(xí)醫(yī)生D：本病例可行診斷性腹腔穿刺抽液或剖腹探查。

教師：診斷性腹腔穿刺是本病例進一步明確診斷的簡便、易行的好方法，根據(jù)穿刺抽液得的液體顏色、渾濁度、氣味。涂片檢查及淀粉酚值測定等來判斷病因，并可做細菌（需氧菌、厭氧菌）培養(yǎng)和藥敏檢查。因此，診斷性腹腔穿刺對本病的診斷、鑒別診斷及指導(dǎo)抗菌治療均有較大價值。但操作時要注意以下幾點：

①穿刺點要選擇在下腹部兩側(cè)，腹部叩診呈濁音處（一般在麥氏點處）；

②起病后出現(xiàn)有高度腹脹（腸脹氣）的患者要禁止做腹部穿刺，以免穿破腸管；

③腹穿一般在行腹部透視之后進行，以免影響腹透結(jié)果。

實習(xí)醫(yī)生E：老師，若患者腹部透視躺下未見游離氣體或腹腔穿刺未能抽出液體。那應(yīng)該怎么辦？

教師：問得好！患者若腹部透視及腹腔穿刺均為陰性，而臨床上有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)且高度懷疑是胃十二指腸潰瘍穿孔，則可以給患者留查胃管。抽干凈胃內(nèi)容物后，于胃管內(nèi)注入20ml空氣。夾閉胃管，再行一次腹部立位透視，臨床上有一部分病例因穿孔較?。ㄡ樠蹣樱?，或因穿孔被堵塞而較難診斷；當(dāng)在胃內(nèi)注入空氣后。堵塞的胃十二指腸穿孔，可因胃十二指腸擴張成壓力升高而重新開放。氣體進入腹腔，此時，立位腹部透視則可出現(xiàn)陽性表現(xiàn)，有助于穿孔診斷。

當(dāng)腹腔內(nèi)液體< 100ml時，腹腔穿刺抽被不易成功，故可行腹腔灌洗術(shù)，但臨床上較為少用，除了該操作不簡便外，其主要原因是一旦繼發(fā)性放膜炎診斷明確，就可以進行剖腹探查，以便及早處理腹腔內(nèi)原發(fā)灶，不應(yīng)為了等待確定病因而延誤手術(shù)時機。

腹膜炎可分為原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎，對于本病例，應(yīng)該注意與哪些疾病相鑒別？

實習(xí)醫(yī)生F：本病例屬繼發(fā)性腹膜炎，主要表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛、胃腸道癥狀及發(fā)熱，應(yīng)注意與冠心病、肺部炎癥、急性胃腸炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等內(nèi)科疾病以及急性腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、腎輸尿管結(jié)石等外科疾病相簽別。

教師：對，通過詳細詢問病史、仔細體格檢查、必要的實驗室檢查、腹部立臥透視及腹部穿刺，本病例的診斷和鑒別診斷是不難作出的，但急性化膿性腹膜炎最重要的是病因診斷前面已提到，對于外科急腹癥，我們不能因為病因診斷未明而延誤手術(shù)時機，那么，急性化膿性腹膜炎的治療原則是什么？本病例應(yīng)采用什么治療方法？

實習(xí)醫(yī)生G：急性化膿性腹膜炎的治療原則是：采用積極的治療措施，消除引起腹膜炎的病因，使腹腔內(nèi)存在的膿性滲出液盡快吸收，局限化或通過引流而消失。本病例是繼發(fā)于消化道穿孔，腹膜炎明顯，病情重，應(yīng)采用手術(shù)治療而不應(yīng)保守治療。

教師：對！本病例應(yīng)行緊急的手術(shù)剖腹探查。但對于一般病例，在什么情況行手術(shù)治療（手術(shù)指征）？

實習(xí)醫(yī)生H：急性化膿性腹膜炎的手術(shù)指征主要為：①出現(xiàn)嚴重腹膜炎，腹腔內(nèi)有明顯積液，積膿；②腹膜炎病因未明，但病情重，無局限性趨勢；③經(jīng)觀察一段時間（< 12h），腹膜炎無好轉(zhuǎn)或反而加重者。

教師：外科醫(yī)生最關(guān)鍵的是掌握好每一個外科疾病的手術(shù)指征，也就是說病人該不該手術(shù)。對于本病例，術(shù)前應(yīng)如何處理？

實習(xí)醫(yī)生I：病人入院后，應(yīng)積極行手術(shù)前準備。給予禁食，胃腸減壓，建立靜脈通道，補充晶體及膠體液，直用經(jīng)驗性抗生素，井給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、止痛等對癥措施，監(jiān)測生命體征變化，觀察病情進展，若術(shù)前準備一旦就緒，即行腹腔探查術(shù)。

教師：根據(jù)本病的治療原則，手術(shù)治療可以概括為3句話：處理病灶，清理腹腔，有效引流。若我們在本病例腹腔探查中發(fā)現(xiàn)其病因為十二指腸球部前壁消化性潰瘍0.3cmx0.3cm穿孔，應(yīng)如何處理？

實習(xí)醫(yī)生K：因為患者起病至手術(shù)已超過12小時，腹膜炎體征明顯，有全身中毒表現(xiàn)，病情重，且患者為飽餐后穿孔，腹腔污染重，既往又無出血、幽門梗阻史，應(yīng)行單純穿孔縫合術(shù)。

教師：我同意醫(yī)生K的意見。近年來，由于新的抗?jié)兯幬锊粩嚅_發(fā)應(yīng)用。胃十二指腸潰瘍的內(nèi)科治愈率有明顯提高。因為胃十二指腸潰瘍面行胃大部分切除術(shù)的病例已經(jīng)逐漸減少，目前除非有很明顯的胃大部分切除術(shù)手術(shù)指征，均傾向于行胃瘍穿孔修補術(shù)，術(shù)后行規(guī)則的內(nèi)科抗?jié)冎委煛?/span>

通過對本病例討論，同學(xué)們應(yīng)對外科急腹癥的診斷、鑒別診斷、治療有進一步認識， 重點在于怎么進行臨床分析、掌握手術(shù)指征。培養(yǎng)外科臨床思維。